A-A+

痔疮怎么治

2015年10月09日 健康 暂无评论

痔疮是肛门最常见的疾病,虽然这个名称已使用许久,但一般人对这个疾病的认识仍有许多错误的观念。本章将从它的生理、病理学谈起到诊断、治疗。

何谓痔疮:

以往一般人相信所谓痔疮即肛门周的静脉曲张及其造成相关病变1。近二十年来此学说已渐被扬弃,取而代之的是「肛门软垫」(anal cushions)学说2。此学说认为痔疮仍由三个结构构成,即黏膜下血管(包括小动脉,小静脉及动静脉交通(Arterioverous malformation),结缔组织及细小的平滑肌纤维(muscle of Treitz)。此软垫结构有其生理上之功能;因为肛门内、外括约肌即使在完全收缩的状态下仍无法将肛门完全封闭,因此无法达到百分之百的控制作用,这对气体或液态的粪便尤其重要,而痔疮组织在此时扮演「软垫」的作用,在内括约肌内衬帮助肛门达到完全控制。因此痔疮组织事实上是有生理功能的正常组织。在临床上所提到有症状的痔疮,吾人宁愿称其为「有症状的痔疮」,或「病态的痔疮」。因此痔疮并非静脉曲张而是由动静脉交通,结缔组织及细小平滑肌所构成的「肛门软垫」,而临床上所称之痔疮则是已产生症状病态的痔疮。

 

病因及致病机转:

关于痔疮的致病机转有若干学说,诸如「静脉曲张学说」,「血管增生学说」等现今都已证实并不正确2;如上段所述痔疮组织为具正常生理功能之组织,但如有不正常的压挤(straining)或不良之排便习惯,则痔疮组织会受到此不正常的作用力造成滑动的现象,使痔疮组织滑向肛门外,此滑动现象造成肛门软垫组织内血管充血及肌肉纤维断裂,结果使痔疮组织脱出形成病态的痔疮。这就是所谓的「肛门软垫滑动学说」。

 

好发因素:

慢性便秘的患者排便时压挤(straining)的厉害,易加重痔疮的症状;其它如长时间直立的姿式,或天生痔疮血管丛缺乏瓣膜,腹压增加(例如怀孕等)均易造成痔疮,或加重已有痔疮之症状。常有腹泻的病患,如发炎性大肠疾病患者也好发痔疮。

 

痔疮之分类: 依部位分为内、外痔、混合痔:

外痔: 位于齿状线之外,其表面为鳞状上皮;内痔: 位于齿状线之内,其外表为转移形上皮或柱状上皮;如果二者均有则称为混合痔。

内痔依其严重度又分四等级: 第一级: 痔疮组织凸向肛门,常有无痛性出血之症状;第二度: 痔疮组织在排便时会凸出肛门外,但解完后又自动回缩;第三度: 排便时会凸出肛门外,排便后需藉外力推回;第四度: 痔疮组织一直鼓在肛门外,无法推回。

 

痔疮之症状:

出血: 因为痔疮组织内血管充血,加上反复脱出易造成黏膜破裂,出血。

脱出: 因支撑组织(Treitz`s muscle及结缔组织)破坏,使痔疮组织脱出肛门外。

肛门骚痒:「肛门软垫组织」功能受损,因此肛门控制机能受到影响,以致有渗漏现象(soiling)。漏出之液态粪便会刺激皮肤,造成皮肤炎,引起骚痒症状或不适。

肛门疼痛: 外痔部份肿胀,或有血栓(thrombosis)造成疼痛。

 

鉴别诊断:

首先要排除一些非痔疮的病灶,最常见的如直肠黏膜脱出。直肠黏膜脱出亦好发于腹压增加及straining的情形,因此病患可能两种都有,此时脱出的直肠黏膜因受磨擦也会有流血的症状。手术时除痔疮外亦需切除脱出之黏膜,才不易复发。其他如增生性乳凸,直肠脱出,直肠息肉,肿瘤,肛裂等亦需做鉴别诊断。

 

肛门检查:

首先将病人摆好姿势(通常为左侧卧,大腿、小腿均弯曲),肉眼观看肛门及其周围,来视察外痔部份严重度,以及是否有其它病灶。接着肛门指诊,可以检查直肠之较低部份,以排除低位直肠肿瘤,同时可以评估肛门括约肌之功能。肛门镜检则是检查肛门最重要的一环,可以将肛门内外均仔细检查,分出是内、外或混合痔。也可以诊断是否有肛裂。直肠镜或乙状结肠镜则可以检查直肠,乙状结肠以排除此部份之肿瘤或其它病变。每一项检查均有其重点及不可替代性,全部完成才是完整的理学检查。

 

痔疮之治疗:

轻度患者可先用非手术疗法:

(一)饮食: 食用粪便膨松剂(bulking agent),例如高纤维食物,水果等,并注意水份之摄取以利排便3,避免压挤。

(二)橡皮筋结扎法: 对于有出血或脱出症状的第二,三度内痔以橡皮筋结扎法处理效果相当好4,5。通常可在门诊进行,在肛门镜直视下用结扎器将内痔部份结扎;值得注意的一点是一定不能夹得太外,否则将引起厉害疼痛,如遇此种情形必需将橡皮筋剪掉。结扎后约7~10天痔核脱落,这几天或许会有少许出血现象,但亦有少数有出血较多之情况需急诊处理。一次以结扎一个内痔为原则,二周后再结扎第二个。结扎后肛门会有不适感,甚至会疼痛,此时可鼓励病人温水坐浴,加口服止痛药。

(三)红外线治疗法: 利用红外线探头将组织之蛋白质凝结或蒸发掉组织内之水份,使痔疮组织萎缩。此法对第一、二度之内痔效果良好,引起之不适也较橡皮筋结扎法或硬化治疗少。一般在肛门镜直视下将探头接触内痔部份1.5秒,一个部份重复做三次。

(四)硬化治疗: 利用化学药剂(例如酚phenol in Oliver oil)注射到内痔的黏膜下,引起组织厉害的纤维化,使痔疮组织萎缩。此法对第一、二度之内痔效果相当不错6

手术疗法:

对于较严重之痔疮,例如有脱出,需用手推回,或并有溃疡,肛裂、廔管、增生性息肉者,另外如病人已接受非手术疗法而症状仍然严重者也需手术。

「痔疮切除术」,目前大多采用封闭性(closed method)的楔形切除术(wedge hemorrhoidectomy)。作法是: 将病人置于俯卧杰克刀式(prone jack-knife)姿势,将肛门用胶布黏着,拉开。将肛门撑开器插入肛门,先将肛门整个一圈视察清楚,接着作好手术计划。用刀做一楔形切口,将痔疮组织切除;通常是沿着内括约肌及痔疮组织中间做分离。分到痔疮组织的最深部处(pedicle)用线将此处结扎后将标本取下。切除后所留之伤口利用可吸收线由内向外做连续缝合。在欧洲亦有外科医师主张用开放式楔形切除术(open method),意即痔疮切除后之伤口不缝合,止血后让它自己愈合。

另有所谓的肛门整形术法(anoplasty),又叫改良式的怀特海德法(modified Whitehead hemorrhoidectomy)7。作法是在齿状线做环状切口,齿状线以外之部份沿着内括约肌与痔疮组织间内外做分离,再将此皮瓣之痔疮组织切除只剩下皮肤;齿状线以内之部份则分离完后剪掉,接着将内外皮瓣对缝于先前齿状线或更向直肠处。此法固然可将痔疮组织完全切除,但因其为环形切口及缝口,日后有形成肛门狭窄之可能,另外如本文前面所述,正常痔疮组织有肛门软垫功能,将其不管正常与否完全切除,则日后肛门对气体或液体排泄物的控制可能会有问题。

雷射痔疮切除术:目前仍不是很流行,在文献上只有少许文章讨论,有人用Nd:YAG雷射8,有人用CO2雷射来做9。此法是利用雷射光来替代手术刀,其余步骤都相同。是否比传统的手术刀更好,例如减少出血,减少疼痛,到目前仍未有定论。

痔疮手术时所用之麻醉从全身,半身到局部麻醉均有。笔者习惯使用局部麻醉: 0.25%Marcaine,加1:200000之epinephrine,从内外括约肌间凹处打入,肛门松开后,用肛门撑开器撑开肛门,在黏膜下加打一圈。如此麻醉效果很好,手术时出血也很少,视野良好。术后药力约维持五、六小时。

术后照顾: 痔疮术后照顾重点为:(1)减少疼痛(2)伤口处理,(3)排便通畅。肛门附近的感觉十分灵敏,因此术后必然相当疼痛,甚至会影响到排尿,故手术当天稍晚必须注意患者有无排尿困难的情形,必要时可能要予以导尿。可给予适当的止痛药(口服或肌肉注射)来减少疼痛。一般手术后会用纱布垫在肛门口,两股间,千万不要垫在肛门内,因为如此会造成病人极度不适。此纱布垫于次日上午去除后,请病人温水坐浴。温水坐浴使用一般清水,温度约400C左右,一次约十至十五分钟,每日三到四次。除了可以清洁伤口外,一般相信可以减轻肛门收缩,减少疼痛。另外可给病人软便剂,通常以大便膨松剂为主,可再辅以氧化镁或Senokot等。待病人排过便即可出院。排便后用清水冲洗伤口再坐浴如此可将疼痛减至最低。

 

标签:

给我留言